실손보험 보장범위 잘못 알면 낭패,비급여항목
실손보험은 국민 10명 가운데7명 정도가 가입할 정도로 사람들이 필요로 생각 하는 보험이다.
실손의료보험은 가입자가 질병, 상해로 입원하거나 통원 치료를 받는 경우 실제 부담한 의료비를 보험사가 보상해주는 상품이다.
실손보험에서 보상해주는 금액은 국민건강보험의 급여항목 중 본인부담액과 비급여항목의 합계액에서 자기부담금을 공제한 금액이다.
많은 이들이 건강보험으로 처리되지 않는 의료비를 실손보험에서 보장해주는 것으로 알고 있는데 실제로는 모든 비급여항목을 보장하지는 않는다.
모든 비급여항목을 보장할 경우 가입자의 과잉진료 등으로 보험사 손해율이 급증해 결국 다른 선의의 보험가입자에게 보험료 부담을 안길 수 있기 때문이다.
따라서 실손보험 가입자는 보장받을 수 있는 항목과 보장받을 수 없는 항목을 잘 기억했다가 활용할 필요가 있다.
실손보험은 크게 개인실손, 단체실손, 노후실손, 유병력자실손으로 나뉜다. 개인실손은 건강한 0~60살의 소비자가 개별적으로 심사를 거쳐 가입하는 상품으로 통상적으로 가입하는 일반실손이고, 단체실손은 직장 등에서 개별 가입자에 대한 심사 없이 단체로 가입하는 상품이다.
노후실손은 건강한 50~75살 고령층이 가입하는 상품으로 소비자의 자기부담이 다소 높지만 보험료는 저렴하다. 유병력자실손은 가입심사가 완화되어 경증 만성질환자가 가입 가능한 실손이다.
실손보험은 국민건강보험이 보장하지 않는 비급여 진료를 보장해주는 민영보험이다.
갑작스러운 사고나 질병으로 병원 치료를 받거나 입원해 큰돈이 나가게 될 때를 대비해 가입한다.
한 달에 1만~2만원의 보험료를 내면 실제 본인이 내야 하는 의료비의 80~90%를 보장받을 수 있어 국민보험으로 자리 잡았다.
하지만 도수치료 등 비싼 비급여 항목의 의료비들이 실손보험으로 처리되면서 의료쇼핑과 과잉진료를 유발할 수 있는 구조적 한계점이 존재했다. 자기부담금 인상, 일부 비급여 과잉진료 항목의 특약 분리 등 거듭된 제도 개선에도 손해율이 급격히 상승하는 등 문제가 끊이지 않고 있다.
실손보험의 큰 원칙은 치료 목적일 경우 보상하고 치료 목적이 아닌 경우는 보상하지 않는다는 것이다.
그래서 간병비, 증명서 발급비, 예방접종비 등 치료와 무관하게 발생하는 비용은 보장되지 않는다.
흉터치료 연고처럼 의사진단서 없이 약국에서 구입하는 의약품과 보습제 등 의약외품 구입비도 마찬가지다. 의사의 소견이 있는 경우라 하더라도 의료기상 등 의료기관이 아닌 곳에서 구입한 수술재료대와 의료보조기 구입비용도 보장되지 않는다.
반면, 인공 장기 등 신체에 이식되어 그 기능을 대신하는 경우에는 진료 재료 비용을 보장받을 수 있다.
유방암 환자의 유방재건술과 안검하수(눈꺼풀처짐증) 및 안검내반(속눈썹눈찌름)을 치료하기 위한 목적의 쌍꺼품 수술은 실손보험에서 보장받을 수 있다.
반면에 성형수술처럼 외모 개선 목적의 의료비는 보장하지 않는다.
예컨대, 외모 개선을 위한 유방 확대(축소)술과 쌍꺼풀수술(이중검수술)이 이에 해당한다.
또한 실손보험에서는 가입자의 역선택 또는 도덕적해이가 다소 높은 치아질환 치과치료, 한방치료 및 직장·항문 질환치료에 대해서는 건강보험 보장대상인 급여 의료비 중 본인부담분만을 보장하고, 비급여 의료비는 보장하지 않는다.
다만, 치아질환이 아닌 구강 또는 턱의 질환으로 소요된 치료비는 비급여 의료비까지 실손보험에서 보장된다.
그리고 한방병원이라 하더라도 양방의사의 의료행위(MRI, CT 등)로 발생한 의료비는 급여와 비급여 모두 보장받을 수 있다.
만일, 치과·한방·항문질환 등과 관련해 추가로 보장을 받고자 한다면 치아보험, 한방보장보험, 수술비보장보험 등 다른 상품 가입을 고려해볼 필요가 있다.
또한 보험상품은 우연히 발생한 사고와 질병을 보장하므로 발생의 우연성이 결여된 임신·출산·비만 관련 의료비는 실손보험 보장 대상이 아니다.
제왕절개·불임검사·인공수정 등이 이에 해당한다.
성별이나 연령대에 따른 인상률 차등을 적용하면 장년이나 노년층 남성은 상대적으로 실손 보험료 부담이 더 커진다.
이에 보험료가 조금이라도 저렴한 보험으로 바꾸려고 고민하는 사람이 늘고 있다. 하지만 전문가들은 기존 실손에 그대로 남아 있는 것이 좋다고 조언한다.
실손은 출시 이후 꾸준히 보장내용이 축소돼왔기 때문이다.
예를 들어 구실손은 자기부담률이 0%라 치료비의 100%를 보상해준다. 또 해외 치료비도 보장해준다.
실손은 출시된 지 오래된 상품일수록 보장범위가 넓고 자기부담금이 적기 때문에 갱신 보험료가 부담되더라도 기존 상품을 유지하는 것이 유리하다.
