4세대 실손의료보험 보험료 차등제, 내 보험도 할인

4세대 실손보험 보험료 차등제, 내 보험도 할인 될까

4세대 실손보험은 병원에서 비급여 치료를 많이 받으면 보험료가 인상되는 ‘보험료 차등제’가 적용된다.
새로 출시되는 상품은 신규 가입자만 적용된다.
기존 가입자는 원하는 경우 새로운 상품으로 전환할 수 있다.
하지만 자기부담금이 늘고 보장내용 등이 달라질 수 있는 만큼 본인의 건강상태나 의료이용 성향 등을 꼼꼼히 따져봐야 한다.

보험업계에서는 2009년 10월 이전에 판매된 구 실손보험을 1세대, 2009년 10월에서 2017년 4월까지 판매된 표준화 실손보험을 2세대, 2017년 4월부터 판매된 신 실손보험을 3세대로 분류한다.

통상 보험은 예전에 설계된 상품일수록 보장 범위가 넓고 혜택이 많은 것으로 알려져 있다.
1세대 보험의 경우 자기부담금이 전혀 없고 병원 치료비나 약값의 거의 전부를 보험금으로 받을 수 있다.

2세대는 가입자가 치료비의 10%만 부담(자기부담률)하고 나머지는 보험사가 내주는 구조다.
3세대는 자기부담률이 급여(국민건강보험 적용) 10~20%, 비급여 20~30%이다.

그런데 4세대는 급여 20%, 비급여 30%로 자기부담들이 올라가게 되고, 통원 공제금액은 외래 1∼2만원, 처방 8천원에서 급여 1만 원(단 상급·종합병원은 2만 원), 비급여 3만 원으로 상향된다.

실손보험 상품 구조를 급여(주계약)와 비급여(특약)로 분리하면서, 필수적인 급여 진료에 대해선 보장을 확대하고 비급여 진료에 대해선 이용하는 만큼 보험료에 차등을 두도록 한다.

직전 1년간 비급여 보험금 지급액이 300만원이 넘는 사람의 경우 최대 300%까지 보험료를 할증하도록 바꾼다.
만일 직전 1년간 비급여 보험금을 받지 않는다면 그 가입자는 많이 받은 사람들이 보험료를 더 낸 만큼 할인률을 적용받는데, 그 비율은 회사별로 데이터에 근거해 달라진다.

자기부담비율은 급여의 경우 기존 10%에서 20%로, 비급여는 20%에서 30%로 상향 조정한다.
대신 기존 실손보험 대비 보험료 부담은 완화한다.

자기부담비율은 진료비를 낼 때 보험금으로 보장받는 금액 외에 자신이 부담하는 금액의 비중을 말한다.
금융당국은 자기부담비율을 올리면서 기존 실손보험 대비 보험금이 10~70%가량 저렴해질 것으로 전망했다.

기존 가입자가 새로운 실손보험으로 갈아탈 수 있도록, 4세대 실손 가입자는 무심사 원칙으로 한다.
대신 전환하고 기존상품으로 되돌아갈 수 있는 계약전환 철회기간을 15일에서 6개월로 연장한다.

4세대 실손의 재가입 주기는 현행 15년에서 5년으로 단축된다.
건강보험 정책과 연계하고 의료환경 변화에 적절히 대응할 수 있도록 한 방안이라고 금융감독원은 설명했다.

그동안 약관이 명확하지 않아 민원·분쟁이 많았던 외모개선 목적의 비급여 양악수술, 흉터 제거술 등은 실손보험에서 보장이 제외된다는 내용을 약관에 구체적으로 명시한다.
또 비응급환자가 응급실을 쓰는 것을 자제하도록 권역응급의료센터 이용비는 보장에서 제외한다.
현재는 상급종합병원 응급실 이용만 보험금 지급 대상에서 제외됐다.

이밖에도 단체실손에 가입한 임직원만 가능했던 개인실손 전환에 대해 그 가족까지도 가능하게 하는 내용도 함께 포함된다.
또, 지난 3월 25일 금융소비자보호법이 시행되면서 소비자 권리·의무 변경사항을 표준약관에 반영한다.
민원·분쟁 예방을 위해 중대사유 계약해지 요건도 강화한다.

그렇다면 홍씨는 4세대 실손으로 갈아타는 게 나을까?
4세대 보험으로 갈아타는 것이 결코 유리하지 않다.
당장의 보험료 할인 폭이 크지 않은 반면 4세대 실손에서는 비급여 항목이 모두 특약에 들어가기 때문이다.
다만 기존 상품은 과잉 진료를 받는 일부 가입자 때문에 손해율이 높아 향후 4세대 실손과 보험료 차이가 더 커질 수 있다는 점은 감안해야 한다.
통원 치료를 많이 받는 경우도 3세대 실손을 유지하는 게 나을 수 있다.
통원 공제 금액이 급여 1만원(상급·종합병원은 2만원), 비급여 3만원으로 이전보다 높아지기 때문이다.
현재는 급여와 비급여가 통합돼 외래 1만~2만원, 처방 8000원이다.

4세대 보험이 유리한 경우도 있다.
병원을 상대적으로 덜 이용하는 청년층의 경우 4세대 실손 보험이 유리하다.

업계에 따르면 4세대 실손보험의 보험료는 40세 남자 기준 1만929원 수준인데 1세대 보험료는 3만6679원, 2세대 보험료는 2만710원으로 각각 2만5750원(약 70%), 9781원(약 50%) 저렴하다.
3세대 보험료(1만2184원)에 비해서도 약 10% 가량 싸다.

어떤 보험이 나한테 더 유리할 지, 꼼꼼히 따져보고 상품을 선택해야한다.